مرض حساسية القمح أو السلياك

معمل الحريه دقة تستحق الثقه
د. حسين شمالي

مدير وحدة الجهاز الهضمي - قسم الأطفال,المستشفى الفرنسي, الناصرة

 

السلياك ( المرض الجوفي )  
مرض يصيب الجهاز الهضمي ويؤدي إلى تلف الأمعاء الدقيقة ، ويوقف امتصاص العناصر الغذائية وهذا يحدث عندما يتناول بعض الأشخاص مادة الجلوتين ، وهي نوع من أنواع البروتينات الموجودة عادة في القمح ( (Wheat والشعير( (Barley والشوفان( (Oats فيقوم جهاز المناعة لديهم بردة فعل وهي تلف النتوءات المسماة بالفيلاي ( (VILLII وهي الخلايا المبطنة لجدار الأمعاء الدقيقة والتي تزيد من سطح الامتصاص مما يؤدي إلى تكسرها وفقدانها فيصاب الشخص بسوء التغذية نتيجة لعدم قدرته على امتصاص العناصر الغذائية.

هذا المرض ليس حديثا، بل يعود تاريخ اكتشافه إلى أوائل الأربعينيات من القرن الماضي، وتحديدا في انكلترا وذلك إثناء الحرب العالمية الثانية.

مما يميز هذا المرض هو عدم السهولة في تشخيصه، حتى من قبل بعض الأطباء كون إعراضه تشبه إعراض الكثير من الإمراض الأخرى..

أعراض السلياك هي :

تختلف الإعراض نظرا لاختلاف السن فهي عند الصغار لا تشبه ما لدى الكبار:

 فنلاحظ لدى الأطفال إسهال مزمن, براز باهت كريه الرائحة ,عدم زيادة في الوزن وانتفاخا في البطن وكذلك التوتر وحدوث فقر الدم، إلى جانب قصر القامة والآم في البطن، إما إعراضه عند الكبار، فمنها فقر الدم ،القولون العصبي، هشاشة العظم، تعب ،إرهاق،عصبية واكتئاب وعلى العموم يمكن إجمال الإعراض، بانتفاخ في البطن، تعب عام وألم مفاصل، ووخز وخدر في الأرجل، وفقر دم غير معروف المصدر، غياب

الدورة الشهرية عند النساء وغيرها.

ما هي حالات ودرجات المرض وعلاقة السلياك بالسكري؟       
لحساسية القمح درجات مختلفة، فهناك حالات بسيطة جداً، تظهر في شكل قصر القامة أو فقر الدم ( أنيميا )، وهناك حالات أخرى، تبدأ بالإسهال وتنتهي بتلف الأغشية المبطنة للأمعاء وبالتالي توقف النمو،

نسبة وجود المرض عند الأطفال المصابين بمرض السكري بحدود 3% وان علاقة هذا الأخير بالسلياك، هو انه من مجمـوعة إمراض تنتج بسبب خلل يحدث للجهاز المناعي،  حيث يبدأ الجهاز المناعي في الاعتقاد إن بعض الأنسجة والأجهزة في الجسيم أنسجة وأجهزة غريبة فيبدأ في إنتاج أجسام مضادة خاصة لكل جهاز أو نسيج مما يؤدي إلى تلفها.

مضاعفات السلياك  (Complications OF Celiac )

 يتعرض مريض السلياك إلى:

هشاشة العظام ((Osteoporosis

قصر القامة ( Short stature)

فقد الجنين( Missed  Carriage)

فقر الدم (أنيميا )

أنواع من سرطانات الأمعاء .

تشخيص السلياك (Diagnosis of Celiac)

 

يشكل تشخيص السلياك مشكلة صعبة نوعا ما، وذلك لتشابه إعراض المرض مع إعراض مرضية أخرى،  ويتم التشخيص بإجراء تحليل للدم وفحص الأمعاء الدقيقة، كما يقوم الأطباء حاليا بالكشف عن الأجسام المضادة لغلاف الألياف والجلوتامين النسيجي

الفحص يتم عن طريق اخذ عينة من دم المريض وإجراء فحص ل-

ANTIBODY ANTI ENDOMESIAL وكذلك

 ل ANTI TISSUE TRANSGLUTAMINASE وفي الآونة الأخيرة فحص إل

 Deaminated Gliadin  أو باختصار DGP

 وإذا ثبت وجودها متزامنة مع الأعراض، فان الطبيب يأخذ عينة ( ( BIOPSY من نسيج الأمعاء بالمنظار ويكشف عن تلف الفيلاي (VILLI) وهذا لتأكيد الإصابة بالمرض  وتشخيصه نهائيا , 
كذلك يمكن تشخيص المرض بمعرفة الأمراض المصاحبة له كإمراض خلل الجهاز المناعي والسكري المعتمد على الأنسولين وبعض إمراض الغدد الدرقية والجار درقية

 

علاج السلياك ( Treatment OF Celiac)

الطريقة الوحيدة لعلاج السلياك هو إتباع حمية خالية من الجلوتين( (Gluten Free Diet وفي خلال 3 – 6 أشهر من الامتناع عن تناول الجلوتين ، تتوقف أعراض المرض ويشفى التلف الذي أصاب الأمعاء الدقيقة ويتحسن امتصاص العناصر الغذائية ، لكن النظام الغذائي الخالي من الجلوتين يجب أن يستمر مدى الحياة ، وأكل أي كمية من الجلوتين مهما كانت صغيرة يؤثر سلبيا.

الوجبة الخالية من الجلوتين (Gluten Free Diet)

الجلوتين هو نوع من البروتين يوجد في القمح والشعير والشوفان والحنطة ومنتجاتها مثل ( المعكرون والمخبوزات) ، والوجبة الخالية من البروتين تعني الامتناع عن تناول هذه الأغذية وعلى الرغم من هذه التحديات فإن التكنولوجيا الغذائية تمكنت من إنتاج أنواع من الدقيق الخالي من الجلوتين ، فعلى سبيل المثال يستخدم دقيق الذرة والبطاطا والأرز والصويا والفاصوليا في عمل منتجات مثل  المعكرونة والخبز والمعجنات على انواعها, هذه المنتوجات  تبيعها شركات متخصصة لهؤلاء المرضى .

إن نظام الوجبة الخالية من الجلوتين بسيط ولكنه يؤثر على طبيعة وسلوك حياة الشخص ويتطلب معرفة تامة بأنواع كثيرة من المأكولات ويجب الحرص من كل المأكولات سواء في المدرسة أو مقر العمل أو الأسواق أو حتى ثلاجة المنزل ، ويجب الحذر للجلوتين الغير مرئي في الطعام نتيجة لإضافة مـواد تحتويه مثل ( المثبتات – المستحلبات – بعض الأدوية ومنظفات الفم{ Mouth Wash } ) وإذا كانت البطاقة على المنتج لا توضح المكونات فيجب الامتناع عن تناول المنتج احتياطا .

يعتبر أخصائي التغذية الشخص المناسب في الفريق الطبي المختص في علم الأغذية والتغذية الذي يمكنه مساعدة المريض وأسرته في اختيار الأغذية المناسبة

 

فيما يلي مثال لمجموعات الطعام الخالية من الجلوتين :.

1 مجموعة الخبز: 
 ينصح بعدم تناول جميع أنواع الخبز العادي المصنوعة من القمح والشعير والحنطة والشوفان ، ويستخدم الخبز المحضر من دقيق الذرة والأرز أو الصويا أو البطاطا أو البقوليات مثل (الفول – اللوبيا – الفاصوليا) ، ويمنع استخدام الدقيق أو البرغل أو السميد المصنوعة من القمح والشعير والحنطة والشوفان ، كما يمنع نكهات المالت والمقر مشات والمعجنات المصنوعة منها ويجب التأكد من بطاقة المنتج أنه خالي من الجلوتين

2 الخضروات:  
ينصح بتناول جميع أنواع الخضروات الطبيعية الطازجة دون إضافات ويمنع جميع الخضروات المضاف لها الكريمات والبقصمات والخبز المطحون والمضاف لها نكهات غير معروفة المصدر والمعلبة في محاليل قد تحوي الدقيق ويجب التأكد من بطاقة المنتج أنها خالية من الجلوتين

3 الفواكه:  
ينصح بتناول جميع الفواكه الطازجة وعصيرها ، ويمنع جميع فطائر الفاكهة المحشوة والجافة أو المضاف لها مواد غير مسموحة أو غير معروفة المصدر ، ويجب التأكد من بطاقة المنتج أنها خالية من الجلوتين

 4 الحليب: 
 ينصح بتناول جميع أنواع الحليب والألبان الطبيعية ، ويمنع الحليب والمنتجات الحليبية المضاف لها مواد تحوي جولتين مثل (حليب المالت Malted milk - الزبادي بالمنهكات ) كما يجب مراجعة بطاقة المنتج للتأكد من أي إضافات

 5اللحوم:

 ينصح بتناول جميع أنواع اللحوم والدواجن والأسماك والصدفيات والبيض ، وتمنع جميع أنواع اللحوم المعدة بالقمح أو الشعير أو الشوفان أو المضاف لها مثبتا  (Stabilizers)  الذي يحتوي على الجلوتين وكذلك السندوتشات أو السجق المحشي واللحوم المعلبة وبعض بدائل البيض

  (Egg substitutes) ، والصلصات واللحوم المتبلة بالخبز أو المضاف لها كريمات ، كما يجب مراجعة بطاقة المنتج للتأكد من خلوها من الجلوتين.

 6الدهون +
 الساندويشات + الحلويات + البهارات + المشروبات:  يسمح بالزبد والمرجرجين والحلويات المصنوعة من مكونات مسموحة مثل (السكر – العسل – الجلي –الحلوى العادية كالشيكولا العادية الغير مضاف لها أي شيء (جوز الهند – الدبس – مارس مالو - القهوة – الشاي – المشروبات الغازية) ومعظم أنواع التوابل ، ويمنع أكل المرق – السمك المعلب – الشربة, التوابل – الصلصات المحتوية على دقيق القمح وكل المشروبات المنكهة بالمالت مثل ماء الشعير( البيرة) .

كيف يمكن السيطرة على السلياك؟

 يمكن السيطرة على مرض السلياك بإتباع الحمية المناسبة وتجنب تناول أي شيء يحتوي على الجلوتين ويتم ذلك بإزالة كل مشتقات القمح والشعير والشوفان من الوجبة ويستعمل الأرز والبطاطا والذرة كبدائل عن هذه الحبوب التي تم حذفها، كذلك الأغذية الجاهزة يجب اختيارها بعناية لأنه يدخل فيها الجلوتين.

عادات وممارسات تسبب الأمراض

معمل الحريه دقة تستحق الثقه

عادات وممارسات تسبب الأمراض 

عصام نور الدين

رصد أطباء ومتخصصون عديدون مجموعة من الممارسات اليومية السلبية التي يقوم بها الكثير من الأفراد دون دراية، وتتسبب في إلحاق الكثير من الأضرار على صحتهم وعافيتهم وسلامة أدائهم، سواء كان ذلك على المدى القريب أو البعيد. وبعض هذه العادات تؤدي إلى تعب الجسم وهلاك الصحة.

وقد سجل بعض الحالات نتيجة هذه الأنماط الخطأ تلفاً في خلايا المخ، كما أن هناك كثيراً من العادات السيئة في طريقة تناول الأطعمة والمشروبات، وطرق تحضيرها، تشمل الكثير من الممارسات اليومية التي تكون مصدر إرهاق وألم وأذى لا يعرف الإنسان مصدرها، مثل أخطاء في طرق النوم والأكل ونوعياته وترتيباته، وطريقة الجلوس، وارتداء بعض الملابس والأحذية، وغيرها الكثير من المعلومات الجديدة التي غيرت موازين الحقائق السابقة.

وهناك دراسات عديدة تدعم هذه الأدلة، وتبين مدى تأثيرها في الجسم والصحة العامة. ووصل الأمر إلى أن الأطباء يفسرون أن الاختلاط بالناس والحديث والتفاهم معهم، له تأثيرات إيجابية جداً في الإنسان، أما قلة الحديث وندرة الكلام مع الآخرين، تسبب حالة من الضرر النفسي، يصاحبها ضرر على أجهزة الجسم. الحوار الفكري الراقي مع الناس يساعد على رقي وحيوية خلايا المخ، وبالتالي يفيد في ارتفاع مستويات التفكير، و انتعاش الذاكرة ووصولها للمستوى الجيد، يتبعها حالة صحية إيجابية، تجنب الإنسان العديد من الأمراض الخطيرة.

ظاهرة الوشم

ظهر الوشم بين الشباب بصورة واسعة، وأصبح من الموضة أحياناً، وتعددت أشكاله وطرق وضعه على الأجسام، وظهرت تقاليع كثيرة في احتلاله مواقع متنوعة من الجسد. وبالطبع لم يلتفت الشباب إلى ما قد يسببه هذا الوشم من أضرار على طبقة الجلد التي يلتصق عليها وعلى الصحة العامة ككل. ويقول الخبراء والمتخصصون من الأطباء إن الوشم عبارة عن رسوم مختلفة يتم نقشها على الجلد، وتستخدم مواد كثيرة لعمل ذلك، وهذه المواد المستعملة تحتوي على مواد كيميائية ملونة. وطبعاً تسبب هذه المواد أضراراً بالغة على الصحة، وكانوا في الماضي يستعملون "الرماد" في دق الوشم، حيث تستخدم ابرة مصممة لهذا الغرض، ويقوم الشخص بوخز الجلد لإدخال الصبغة إلى طبقات الجلد الداخلية العميقة، وهذه الطريقة القديمة كانت تؤدي إلى نقل الكثير من الأمراض، وذكر أحد التقارير أنه تم تسجيل لانتقال مرض "الايدز" عبر هذه الطريقة في الولايات المتحدة الأمريكية.

كما أكد العديد من الأطباء أن بعض هذه المواد التي يستعملها أصحاب هذه المهنة، تسبب السرطان في المكان الذي توضع فيه على الجلد، ولا يتوقف الضرر عند دق الوشم فقط، ولكن ينتقل أيضا عند محاولة إزالته والتخلص منه، حيث يوضح الخبراء المتخصصون أن أضرار إزالة الوشم تعتمد على حجم الوشم نفسه، والعمق الذي وصل إليه دخل الجلد، الوشم الصغير السطحي يترك ندبات صغيرة بسيطة تزول مع الزمن أو تترك آثاراً بسيطة، وذلك يعتمد على حرفية من يقوم بإزالته والطريقة التي تتم بها إزالته، وقد يضطر الطبيب في بعض الأحيان إلى إجراء عملية ترقيع للجلد لمعالجة المنطقة التي تزال منها الوشم، وفي حالة كان الوشم يحتل مناطق واسعة وعميقة، وتترك أثراً كبيراً بعد إزالتها، وينصح الأطباء إذا لزم الأمر بوضع الوشم فلا بد من استخدام مواد طبيعية، ليس فيها مواد كيميائية، ومعرفة مدى تأثير هذه المواد على الأجسام، والأفضل الابتعاد عن هذه العادة لحين ابتكار طرق أخرى أكثر أمناً على الصحة.

مضار الجلوس أمام التلفزيون والكمبيوتر

يقول الأطباء إن أحد هذه السلبيات هي قضاء وقت طويل أمام التلفزيون أو أمام الفيس بوك، فهذا السلوك، أو التعود يؤدي إلى زيادة الوزن بشكل كبير، خصوصاً لدى النساء اللواتي يقضين معظم أوقاتهن أمام شاشة التليفزيون وأمام جهاز الكمبيوتر على الفيس بوك لساعات طويلة. وكلما زاد الوقت أمام هاتين الوسيلتين، قلة الحركة، وانعدام النشاط البدني للجسم، وزادت احتمالات الإصابة بداء السكري من الدرجة الثانية. وقد أجريت دراسة واسعة على عشرة آلاف فرد، وأثبتت أن الذين يجلسون أمام شاشات الكمبيوتر أو التليفزيون أكثر من ثلاث ساعات يومياً، يكون ذلك أحد الأسباب في الإفراط في تناول الطعام والتهام كميات أكبر من الغذاء، وغير ذلك من الإفراط من تناول المشروبات الغازية، التي ثبت أنها تؤدي إلى زيادة نسبة الدهون في الجسم، وتوفر احتمالات كبيرة للإصابة بمرض السكري. وكثير من الأسر تستسهل وتطلب وجبات "الدليفري" السريعة للمكوث أمام الشاشة، وهذه الوجبات الخفيفة مضرة تحتوي على دهون كبيرة، بالإضافة إلى أنها تساعد على قضاء وقت أطول لمشاهدة التليفزيون والجلوس أمام النت لساعات، فهي تساعد على استمرار هذه العادة السيئة.

وينصح الأطباء بتقليل هذه العادة، خصوصاً أن الشباب صغير السن والأجيال الناشئة، تظل أمام أجهزة الكمبيوتر والنت والتابلت بالساعات الطويلة، تنفصل فيها عن الواقع، وتصاب فيها بأمراض السمنة والتخمة، والانعزال، وعلى الآباء والأمهات أن يكونوا قدوة، ويتخلون عن الجلوس أمام التلفزيون لساعات طويلة، ويبحثون عن طريقة أخرى للتخلص من هذه العادة، مثل اكتشاف مواهب لهم و لأطفالهم، وتبادل الزيارات مع الأصدقاء والأقارب، وإخراج الأطفال من الفضاء الإلكتروني إلى الفضاء الطبيعي الواقعي. ويؤكد الأطباء أن خطورة هذه العادة تكمن في أنها تؤدي إلى فقدان الذاكرة بسرعة شديدة، و يشددون على التوقف عن هذه العادة واستبدالها بنشاط صحي يمكنهم من حرق الدهون والسعرات الحرارية الزائدة، للحفاظ على اللياقة، وتقليل احتمالات الإصابة بداء السكري، والوقوع في مشاكل صحية أخرى، وبذلك يحافظ الإنسان على علاقات اجتماعية مفيدة، وتحسين مزاجه ونفسيته وتصفية ذهنه وزيادة الثقة بنفسه، وينعكس ذلك على صحته العامة وأدائه اليومي.

خطورة تناول السكريات على الصحة

الكثير من الأشخاص لا يعرفون خطورة تناول السكريات على الصحة العامة، وينصح الأطباء بعدم الإفراط في تناول السكريات عموماً والأطفال خصوصاً، حيث يؤدي تناول الكميات الكبيرة من السكريات إلى إعاقة امتصاص الدماغ للبروتينات والغذاء، وبالتالي حدوث مشاكل صحية للأطفال، ولابد للأمهات أن يكبح جماح الأطفال في موضوع تناول السكريات، حيث يقبل الكثير منهم ويلح في طلب المواد التي تحتوي على السكريات، مما يكون له أثر سيء على تغذية الدماغ، ونمو المخ. ويوصي الأطباء أيضاً بالبطء في الأكل حتى يُمضغ جيداً، لأن المضغ الجيد يساعد على إفرازات هرمونية تسهل الهضم، و تشعر الإنسان بالشبع عبر إرسال إشارات من المخ إلى الجسم.

كما يقول الأطباء إن شرب الماء بكثرة أثناء تناول الوجبات والأطعمة، يعمل على تقليل كثافة العصارات الهضمية، وبالتالي تصبح أقل مقدرة على هضم الأطعمة، ويصاب الشخص بثقل في معدته، وتطول عملية الهضم لوقت أكبر، ومجهود أكثر. وأيضاً يوضح الأطباء أن شرب الماء وتناول الغذاء أثناء الوقوف، يحدث مشاكل كبيرة في الجهاز الهضمي.

مضار الأظافر الطويلة

أظفار الإنسان تحمل تقريراً عن الحالة الصحية لصاحبها، وكثير من الأشخاص يتركون أظفارهم طويلة، خصوصاً للبنات والسيدات، لإضافة لمسة جمالية إلى أيديهن. ورغم محاولات العناية بهذه الأظفار والبقاء عليها نظيفة وجميلة، إلا أن هذه الأظفار الطويلة، طبقاً لأحدث التقارير الطبية، تكون أحد أسباب حدوث الموت البطيء، والسبب أنها تكون بيئة ملائمة ومنعشة لنمو بكتيريا "إي كولاي"، التي تصيب بالتسمم الغذائي. وينصح الخبراء العاملون في مجالات الصحة والتجميل توخي الحذر من هذه البكتيريا وانتشارها الواسع، حيث يصاب كثيرون منهم بهذا النوع من التسمم الغذائي.

وطبقاً لآخر تقرير صادر عن علماء الأوبئة يوضح أن 93 في المئة من البكتيريا في أيدي الإنسان موجودة تحت الأظفار. وبالرغم من سعي الكثير إلى المحافظة على نظافة أظفارهم، إلا أن ذلك لا يحد من انتقال العدوى، حتى ولو تم غسلها مرات عديدة و تنظيفها بفرشاة خاصة، لأن كميات البكتيريا المُعدية الموجودة كبيرة جداً، مقارنة بأصحاب الأظفار القصيرة. وفي هذا الصدد يشير الأطباء إلى خطورة هذه الأظفار عند الأطفال التي غالباً ما تصيبهم بالتسمم الغذائي، نتيجة اللعب الكثير، وامتلاء أظفارهم بالعديد من البكتريا والميكروبات، وعلى الأم أن تقلم أظافر أطفالها أولاً بأول ولا تتركهم عرضة للبكتيريا.

عادة التدخين السيئة

التدخين هذه العادة السيئة التي طالما يتم التحذير منها مراراً وتكراراً من قبل الأطباء والمتخصصون لما تسببه من أمراض، ونعلم جميعاً أن التدخين من العادات المنتشرة بين شبابنا رجالاً ونساء، وأصبحت على رأس قائمة السلوكيات العادية المألوفة والمعتادة، ونهايتها الموت بلا شك. قائمة أضرار هذه العادة السيئة طويلة جداً، تكاد لا تحصى، والمخاطرة الصحية المدمرة كبيرة جداً، ولا يتصورها المدخن نفسه، ويؤكد الأطباء بداية أن التدخين يسبب انكماش خلايا المخ، وأيضاً يقود إلى مرض الزهايمر.

وأثبتت دراسة حديثة أن التدخين أكثر ضرراً مما كان معروفاً ومتوقعاً، وتضيف أن التدخين مسؤول عن وفاة 490 ألف أمريكي سنوياً. ووجدت الدراسة أن المشاكل والمخاطر الصحية تختفي وتتراجع مع التوقف عن التدخين، وتزداد الخطورة كلما دخن الشخص عدداً أكبر من السجائر. ورصد الأطباء والخبراء المتخصصون حتى الآن ارتباط 21 مرضاً مختلفاً بعادة التدخين، وعلى رأسها مرض السكري، وسبعة أنواع من أمراض الأوعية الدموية، و 13 نوعاً من السرطان. كما توقع العديد من الدراسات موت الأشخاص المدخنين بوتيرة أسرع من الأفراد الذين لا يفضلون التدخين.

مخاطر تناول البيض النيء

ويقول الأطباء إن البيض النيء "غير المطهو"، يحتوي على بكتيريا السالمونيلا Salmonella وهي المادة في حد ذاتها غير سامة، ولكن في حالة ما إذا انتقلت إلى الجسم ودخلت الدم تكون مضرة، وقد تقود الشخص إلى الوفاة ببطء. ويضيف الأطباء أن البياض الموجود داخل البيضة يتكون من بروتين الألبومين، وهذا البروتين يحتوي على أحماض أمينية أساسية وضرورية لتغذية الجسم، ولا يستفيد منه الجسم في حالة تم تناوله من دون طهي، لأن بياض البيض مادة صعبة الهضم جداً، والسبب احتواء البياض على مواد مثبطة تعرقل عملية امتصاص الكثير من الأحماض الأمينية، وهذه هي المشكلة الأساسية التي تحدث إذا أكلت نيئة. أما عملية طهي البيض، كما يؤكد الخبراء، تقضي على هذه المواد المثبطة ويصبح البيض وجبة غذائية مفيدة ومهمة وسهلة الهضم.

أخطار فرقعة الأصابع

يشير الأطباء إلى أن هناك دراسة حديثة قام بها فريق من الخبراء المتخصصين، حول أخطار فرقعة الأصابع على الصحة العامة، وتوصلت الدراسة إلى أن الأشخاص الذين تعودوا على عادة فرقعة الأصابع يكونون أكثر عرضة للإصابة بأضرار كبيرة في مفاصل وأربطة الأصابع، ويفسرون حدوث الصوت المرتفع لفرقعة، على أنه نتيجة انخفاض حاد في الضغط خلال كبسولة المفصل، تتسبب في تكوين فقاعة من السائل حول المفصل، هي التي تسبب هذا الصوت. وتؤكد الدراسة أنه على المدى الطويل في استمرار هذه العادة، فإن فرقعة الأصابع تسبب في خلل مزمن في المفصل، ويصبح الفرد غير قادر على تحريك أصابعه كالمعتاد.